ZROZUMIENIE WPŁYWU BŁĘDÓW (WYPACZEŃ, ZAFAŁSZOWAŃ).

Błędy (ang. bias) w badaniach klinicznych są to czynniki, które mogą prowadzić do takich wniosków na temat skutków terapii, które różnią się od rzeczywistych w sposób systematyczny, a nie przez przypadek. Pomimo, że istnieje wiele rodzajów błędów mogących zafałszować wyniki badań klinicznych, to błędy, których szczególnie należy unikać w prowadzeniu takich badań to:

Błędy wynikające z różnic między porównywanymi pacjentami;

Błędy wynikające z różnic w sposobach oceny efektów leczenia;

Błędny opis (interpretacja) dostępnych danych;

Błędna selekcja dostępnych danych.

Dlaczego porównania są niezbędne?

Potrzeba porównywania różnych metod leczenia jest łatwa do zrozumienia, jeśli tylko zastanowimy się przez chwilę. Stare powiedzenie, że „Natura jest najlepszym uzdrowicielem" bywa prawdziwe — ludzie często zdrowieją z chorób bez żadnych specjalnych zabiegów. Tak więc „naturalny" rozwój i wynik choroby bez leczenia musi być wzięty pod uwagę przy badaniu metod leczenia. Leczenie może poprawić (lub pogorszyć) stan pacjenta w przebiegu choroby, który pojawiłby się naturalnie, albo też nie mieć żadnego wpływu na wynik.

NIE MIAŁO TO NIC WSPÓLNEGO ZE MNĄ

„Ten wspaniały rezultat, oczywiście, nie miał nic wspólnego z zastosowaną terapią ani z moimi umiejętnościami lekarskimi. Pokazał on bardzo jasno, z drugiej strony, względną nieistotność terapii w porównaniu ze zdolnościami regeneracyjnymi ludzkiego ciała." (Cochrane A. „Sickness in Salonica: my first, worst, and most successful clinical trial". British Medical Journal 1984;289:1726-7.)

Ludzie — zarówno lekarze jak i pacjenci — robią czasem myślowe porównania dotyczące skutków leczenia. Formułują pewne przekonania, że oni sami, lub inne osoby inaczej reagują na nową terapię niż reagowali na wcześniejsze. Takie przekonania muszą być poparte ścisłymi badaniami — począwszy od analizy danych klinicznych. Takie analizy mogą następnie prowadzić do przeprowadzenia starannych porównań nowych i starych terapii.

Niebezpieczeństwo pojawia się wtedy, kiedy same przekonania stają się źródłem zaleceń leczniczych . Porównania różnych terapii oparte na wrażeniach lub początkowych analizach bardzo rzadko bywają wiarygodne. Tylko wtedy, kiedy skutki leczenia są bardzo wyraźne — na przykład jak zastosowanie opium w leczeniu bólu, insuliny w cukrzycy lub wymiana stawu biodrowego w zwyrodnieniu stawów — można się na nich opierać. W większości przypadków jednak, efekty leczenia nie są tak wyraziste i należy podjąć wszelkie środki ostrożności, aby uniknąć zafałszowanych porównań i błędnych wniosków.

Porównywanie dzisiejszych metod leczenia z tymi z przeszłości jest często niewiarygodne, ponieważ wiele istotnych czynników branych pod uwagę zmienia się z czasem. Jednym z przykładów przytoczonych wcześniej jest użycie hormonu dietylostilboestrolu (DES) w celu zapobiegania powtarzającym się poronieniom — ów przykład dobrze ilustruje ten problem. Poronienia są częstsze w pierwszej ciąży, niż w następnych. Tak więc porównywanie odsetka poronień w przebiegu drugich lub następnych ciąż, w których DES był przepisywany, z odsetkiem poronień w przebiegu pierwszych ciąż, kiedy DES nie był stosowany, dało bardzo mylące wyniki, sugerujące, że DES zmniejszał ryzyko poronień. W tym przypadku, jak pokazaliśmy, wystąpiły poważne konsekwencje zdrowotne u niektórych dzieci, których matkom zapisywano ten lek. Kiedy to tylko możliwe, powinno się więc porównywać metody leczenia stosowane mniej więcej w tym samym czasie.

Dlaczego porównania muszą dotyczyć istotnych wątpliwości?

Zanim rozpocznie się nowe badania kliniczne, niezbędne jest ustalenie, co już tak naprawdę wiemy. Pomimo, że wydaje się to oczywiste, wiele wątpliwości dotyczących efektów leczenia wciąż się pojawia, ponieważ już istniejące wiarygodne dane bywają ignorowane. Takie dane powinny być systematycznie i krytycznie przeglądane, aby badacze zyskali pewność, że proponowane nowe próby kliniczne rozwiążą naprawdę istotną współcześnie wątpliwość. Jeśli ten kluczowy, wstępny krok zostanie przeoczony, konsekwencje mogą okazać się poważne — niepotrzebnie cierpiący pacjenci, cenne środki funduszu zdrowotnego i naukowego zmarnowane. Jak to jest możliwe?

Na początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku, pewna grupa naukowców z USA przejrzała medyczne podręczniki i czasopisma, aby znaleźć zalecenia postępowania w zawałach serca, dawane przez okres 30 lat. Następnie uczeni porównali te zalecenia z danymi, które powinny były być wzięte pod uwagę, gdyby wyniki rzetelnych badań były systematycznie przeglądane i analizowane. Odkryli, że ponieważ autorzy podręczników niezbyt troszczyli się o minimalizację mylącego wpływu błędu i roli przypadku, pacjenci ponosili poważne konsekwencje. W niektórych przypadkach pacjenci byli pozbawieni wiarygodnej porady co do terapii ratujących życie (np. leki przeciwzakrzepowe przy zawałach serca), czasem przez więcej niż dekadę; w innych przypadkach lekarze zalecali pewne metody leczenia długo po tym, jak rzetelne testy wykazały ich szkodliwość (np. leki przeciwarytmiczne po zawałach serca).

Naukowcy, którzy nie przeglądają przeprowadzonych już badań klinicznych przed rozpoczęciem nowych, mogą nie uświadamiać sobie, że wątpliwości na temat efektów danego leczenia zostały już przekonująco wyjaśnione. To oznacza, że niektórzy pacjenci niepotrzebnie biorą udział w tych badaniach i są pozbawieni terapii, która mogłaby im pomóc. Na przykład, długo po tym, jak zdobyto wiarygodne dowody na to, że podawanie antybiotyków pacjentom po operacjach jelit zmniejsza ryzyko śmierci wskutek powikłań pooperacyjnych, naukowcy dalej przeprowadzali testy, w których nie stosowano antybiotyków u połowy badanych pacjentów). Czasem jest przeciwnie, po przeanalizowaniu poprzednich badań okazuje się, że nie ma wiarygodnych danych — wtedy nowe badania są rzeczywiście potrzebne.

Jak podkreśliliśmy, pacjenci mogą ucierpieć również wtedy, kiedy naukowcy nie przeanalizują systematycznie istotnych danych z badań na zwierzętach, przed rozpoczęciem testowania kuracji u ludzi. W tym przypadku, jeśli wyniki badań na zwierzętach byłyby krytycznie przejrzane, badania kliniczne leku nimodipiny u pacjentów z udarem nigdy nie zostałyby przeprowadzone.

Pomysł systematycznego przeglądania dostępnych danych nie jest bynajmniej nowy. Podtytuł „Rozprawy o Szkorbucie" Jamesa Linda z 1753 roku, w której opisał swoje rzetelne badanie ówcześnie zalecanych lekarstw, wskazuje, że praca zawiera "Krytyczny i chronologiczny pogląd na rzeczy napisane w tym przedmiocie".

UNIKANIE MYLĄCYCH PORÓWNAŃ

Aby zyskać pewność, że dokonywane porównania są uczciwe, należy zidentyfikować i zminimalizować źródła błędu. Jeśli się tego nie zrobi, nowa terapia może wydawać się lepsza od już istniejącej, podczas gdy w rzeczywistości nie jest.

W przypadku prowadzonych, poszczególnych badań, błąd może wynikać z następujących źródeł:

porównywania postępów leczenia stosunkowo lekko chorych pacjentów otrzymujących nową terapię z postępami w leczeniu stosunkowo ciężko chorych pacjentów otrzymujących standardową terapię;

mylnej oceny wyników leczenia — np. przez porównywanie opinii pacjentów lub lekarzy świadomych, że zastosowali nową kosztowną terapię i są przekonani, że jest ona lepsza, z opiniami tych, którzy wiedzą, że stosowali istniejącą już standardową terapię.

Natomiast w przypadku sporządzania przeglądu przeprowadzonych już podobnych prób, błąd może wynikać z następujących źródeł:

brania pod rozwagę tylko tych badań, które przedstawiają nową terapię w pozytywnym świetle, bez włączenia innych „negatywnych" badań, które nie wykazały jej dobroczynnych skutków, lub wskazały na możliwą szkodliwość tej terapii („negatywne" badania często nie są publikowane),

błędnej selekcji i interpretacji dostępnych danych.

Często osoby decydujące o wyborze metody leczenia po prostu nie zdają sobie sprawy z tego, że takie błędy prowadzą do fałszywych wniosków. Niestety, zdarza się też, że osoby mające w tym interes wykorzystują te błędy, aby dane terapie wydawały się lepsze niż są w rzeczywistości. To zdarza się, kiedy niektórzy naukowcy — zwykle, choć nie zawsze z powodów komercyjnych — świadomie ignorują istniejące dowody. Projektują, analizują i przedstawiają badania tak, aby odmalować badaną metodę leczenia w korzystnych barwach. 

*Powyższy tekst to fragment pierwszego rozdziału z książki trzech brytyjskich autorów Imogen Evans, Hazel Thornton i Iaina Chalmersa pt.: Czy nasze leczenie naprawdę działa? Przewodnik po sposobach badania skuteczności terapii. Tłumaczenie Maria Kasprzak książka jest dostępna w formie e-booka.

Po przeczytaniu tego tekstu, czytelnicy często wybierają też: Dwuchlorooctan i rak Prawda to wierność

Comment on this article..   See comments (2)..

Send text to e-mail address..

Print-out version..    PDF    MS Word