Author of this text: Imogen Evans, Hazel Thornton, Iain Chalmers

Translation: Maria Kasprzak

Niemal każdego tygodnia w mediach pojawia się doniesienie o nieprzewidzianych efektach ubocznych jakiegoś leku, błędzie chirurga, wymykającym się spod kontroli zakażeniu lub niepowodzeniu źle prowadzonej ciąży. Czasem krytyka idzie dalej: media przedstawiają współczesną, opartą na nauce medycynę jako „nieludzką" — tak, jakby rzeźnickie praktyki poprzedzające dzisiejszą chirurgię lub trucizny, których stosowanie zarzucono na rzecz nowoczesnych leków były bardziej „ludzkie". A jednak współczesna medycyna ma na swoim koncie wiele sukcesów. Opracowanie skutecznych leków ustanowiło przełom w leczeniu zawałów serca i nadciśnienia tętniczego, umożliwiło chorym na schizofrenię opuszczenie szpitali psychiatrycznych i życie w domach. Skuteczność leków przeciwko wrzodom żołądka w wielu przypadkach wyeliminowała konieczność poważnych operacji, a nieskuteczne kuracje — jak np. dieta mleczna — odeszły do lamusa medycyny. Szczepienia dzieci sprawiły, że polio i błonica to odległe wspomnienia. Łatwo zapomnieć, że białaczka niegdyś była chorobą niemal zawsze śmiertelną, a dziś chorzy na różne nowotwory często wciąż żyją, zamiast wcześnie umierać. W zachodniej Afryce równikowej, choroba zwana „ślepotą rzeczną", powodowana przez larwy pewnego gatunku muchówek, oślepiała wiele osób. Obecnie jest niemal wyeliminowana dzięki leczeniu farmakologicznemu. Nowoczesne techniki diagnostyczne przyniosły również wiele korzyści. USG, tomografia komputerowa, obrazowanie rezonansem magnetycznym pomagają zyskać pewność, że pacjenci są prawidłowo diagnozowani i leczeni. Na przykład rezonans magnetyczny pozwala ustalić, na jakiego typu udar cierpi dany pacjent. Jeśli udarowi towarzyszy wylew krwi do mózgu, to stosowanie aspiryny, pomocne przy innych rodzajach udaru, może być niebezpieczne. Techniki chirurgiczne i anestezjologiczne również zostały znacznie udoskonalone. Sztuczne stawy pomogły niezliczonym chorym, a przeszczepy stały się popularnym sposobem leczenia. Rzecz jasna, poprawę stanu zdrowia społeczeństwa zawdzięczamy również podniesieniu poziomu życia: dostępowi do czystej wody, poprawie stanu higieny, lepszemu odżywianiu i warunkom mieszkaniowym. Jednak nawet wyjątkowym sceptykom trudno byłoby zaprzeczyć sukcesom współczesnej medycyny. W ciągu ostatniego półwiecza duża część zasługi dla wzrostu oczekiwanej długości życia ludzi przypada lepszej opiece zdrowotnej, podobnie jak lata dobrej jakości życia wielu osób cierpiących na choroby przewlekłe.

Jednak nawet obecnie zbyt wiele decyzji lekarskich opartych jest na zbyt słabych dowodach naukowych i wciąż istnieje zbyt wiele kuracji szkodzących pacjentom, a wiele wartościowych terapii nie jest stosowane tak często, jak można by sobie życzyć. Niemal zawsze będą istniały wątpliwości co do skuteczności i wyników nowo opracowanych metod leczenia — efekty leczenia bardzo rzadko bywają tak oczywiste, że nie pozostawiają pola wątpliwościom. Stąd wniosek, że starannie zaplanowane i rzetelne testy (badania, próby) kliniczne są niezbędne, aby w wiarygodny sposób ocenić skutki leczenia.

Bez rzetelnych, obiektywnych badań klinicznych narażamy się na ryzyko uznania za przydatne bezużytecznych lub nawet szkodliwych kuracji, lub odwrotnie — odrzucenia jako bezużytecznych terapii dobrych. Niesprawdzone teorie co do efektów leczenia, jakkolwiek przekonująco mogą brzmieć, nie wystarczają. 

ŚMIERĆ KROLA KAROLA II

Sir Raymond Crawfurd (1865-1938) barwnie opisał śmierć Króla Karola II w 1685 roku. Król miał udar. Jego lekarze żywo wkroczyli do akcji uzbrojeni w cały arsenał barbarzyńskich kuracji:

"Upuszczono mu z żyły w prawym ramieniu blisko pół litra krwi, z natychmiastowym dobrym skutkiem. Zgodnie z uznaną praktyką w owym czasie, Król pozostawał na krześle, podczas gdy chwyciły go konwulsje. Przemocą otworzono mu usta, aby nie przygryzł sobie języka. Procedura ta, jak zwięźle opisuje Roger North, służyła po pierwsze, aby utrzymać go w przytomności, a następnie zapobiec zaśnięciu. Natychmiast wysłano pilne wiadomości do licznych osobistych medyków królewskich, którzy wnet przybyli tłumnie, aby mu służyć; zostali wezwani bez względu na różnice wiary i poglądów politycznych, i przybyli. Zaraz zaordynowali cięte bańki na ramiona, dzięki którym upuszczono królowi następne ćwierć litra krwi. Podano silny antymonowy emetyk (środek powodujący wymioty), ale jako że Król mógł przełknąć niewiele leku, postanowiono dla pewności podwoić pomoc podając pełną dawkę siarczanu cynku. Zaaplikowano silne środki przeczyszczające, a następnie serię lewatyw. Włosy krótko obcięto, a na całą głowę przyłożono ostre środki parzące. Jakby i tego było mało, zażądano jeszcze przyżegania rozpalonym do czerwoności żelazem. Król przepraszał za to, że „umiera tak kłopotliwie długo".  (Crawfurd R. Last days of Charles II. Oxford: The Clarendon Press, 1909.)

Bywają teorie, które przewidują skuteczność jakiejś terapii, podczas gdy dane empiryczne dowodzą czegoś przeciwnego. Inne teorie przekonują, że dana kuracja nie powinna działać, a testy dowiodły jej skuteczności.

Nic nowego pod słońcem: już w XVIII wieku James Lind zastosował rzetelny test dla porównania sześciu specyfików używanych ówcześnie do leczenia szkorbutu — choroby zabijającej wielu marynarzy podczas długich rejsów. Wykazał, że skutecznym lekarstwem były pomarańcze i cytryny (dziś wiemy, że owoce te zawierają witaminę C). W istocie Lind przeprowadził to, co dziś nazywamy kontrolowanym badaniem klinicznym.

W roku 1747, będąc lekarzem pokładowym na królewskim statku „Salisbury", James Lind zebrał dwunastu pacjentów chorych na szkorbut w podobnej fazie zaawansowania choroby, umieścił ich w kajutach w jednej części statku i zapewnił im jednakowe wyżywienie. To był podstawowy warunek — stworzenie równych „warunków startowych". Następnie Lind podzielił ich na sześć grup po dwóch marynarzy, aby otrzymywali jedną z sześciu stosowanych ówcześnie kuracji przeciwszkorbutowych: cydr ^{[ 1 ]}, kwas siarkowy, ocet, wodę morską, gałkę muszkatołową lub pomarańcze i cytryny. Owoce zdecydowanie wygrały, Admiralicja zarządziła, że wszystkie statki mają być wyposażone w zapas soku z cytryn, a szkorbut — śmiertelna choroba — znikł.

Podobne wątpliwości dotyczące efektów leczenia są często podkreślane i dzisiaj, kiedy lekarze różnią się w podejściu do leczenia konkretnej choroby. Ważną rolę w wyjaśnianiu tych wątpliwości odgrywają zarówno lekarze, jak i zwykli ludzie. W najlepiej pojętym interesie pacjentów i lekarzy leży dopilnowanie, aby badania kliniczne były przeprowadzane z najwyższą starannością. Lekarze muszą mieć pewność, że ich zalecenia mają oparcie w wynikach wiarygodnych badań klinicznych, a pacjenci powinni się tego domagać. Tylko taki krytyczny układ może zapewnić ludziom poczucie, że mogą zaufać metodom leczenia, jakie oferuje im współczesna medycyna.

NIEOCZEKIWANE ZŁE SKUTKI

Był czas, kiedy lekarze nie mieli pewności, czy kobiety ciężarne, które wcześniej poroniły, powinny przyjmować syntetyczny estrogen zwany dietylostilboestrolem (DES), czy też nie. Niektórzy przepisywali pacjentkom ten lek, inni tego nie robili. DES stał się popularny we wczesnych latach pięćdziesiątych XX wieku, ponieważ sądzono, że poprawiał funkcjonowanie łożyska, którego defekty uważano za przyczynę problemu.

TRAGICZNA EPIDEMIA — ŚLEPOTA NOWORODKÓW

W okresie po II Wojnie Światowej opracowano wiele nowych terapii poprawiających rokowania zdrowotne wcześniaków. Następnie kilka lat z bezlitosną jasnością uświadomiło nam, że wiele zmian w ich pielęgnacji przyniosło zupełnie nieoczekiwane, niekorzystne skutki uboczne. Najbardziej znanym spośród tych tragicznych doświadczeń klinicznych była „epidemia" ślepoty, tzw. retinopatii wcześniaków w latach 1942-54. Choroba ta okazała się powiązana ze sposobem podawania tlenu nierozwiniętym jeszcze, przedwcześnie urodzonym niemowlętom. Dwunastoletnia walka o zatrzymanie tej „epidemii" dostarczyła nam otrzeźwiającej demonstracji, jak bardzo potrzebujemy starannie zaplanowanych testów dla wszystkich innowacji medycznych, zanim się je dopuści do powszechnego stosowania. (Silverman WA. Human experimentation: a guided step into the unknown. Oxford: Oxford University Press, 1985: vii-viii.)

Na przykład jeden z brytyjskich lekarzy-położników, do którego zgłosiła się kobieta, która wcześniej dwukrotnie poroniła, zapisał jej ten lek  już na początku ciąży. Ciąża ta zakończyła się urodzeniem żywego dziecka. Przypuszczając, że „naturalna" zdolność donoszenia ciąży przez tę pacjentkę poprawiła się, lekarz nie zalecił stosowania DES podczas jej czwartej ciąży; dziecko zmarło w macicy z powodu „niewydolności łożyska". Tak więc podczas piątej i szóstej ciąży zarówno lekarz, jak i pacjentka nie mieli wątpliwości, że DES powinien być zastosowany ponownie, a obydwie ciąże zakończyły się urodzeniem żywych dzieci. Oboje doszli do wniosku, że DES to skuteczny lek. Niestety, ten wniosek nie został poparty wynikami rzetelnych badań, które zostały przeprowadzone i opisane w latach, kiedy kobieta ta była leczona. Co gorsza, niemal 20 lat później, pewna matka młodej dziewczyny chorej na rzadki nowotwór pochwy zasugerowała, że rak córki mógł być spowodowany zażywanym przez nią (matkę) w czasie ciąży dietylostilboestrolem. Od tego czasu liczne badania ujawniły szereg efektów ubocznych DES-u u mężczyzn i kobiet, którzy w płodowej fazie swego życia byli wystawieni na działanie tego hormonu; był to nie tylko wzrost częstości zachorowań na rzadkie typy nowotworów, ale również zaburzenia w funkcjonowaniu narządów rozrodczych.

Do czasu, kiedy oficjalnie ogłoszono, że DES nie powinien być stosowany w czasie ciąży, kilka milionów kobiet i mężczyzn zostało narażonych na działanie tej substancji. Wiemy dziś, że jeżeli lekarze umieliby wyróżnić najbardziej wiarygodne badania dotyczące DES, które były dostępne w latach pięćdziesiątych XX wieku, mniejsza ich liczba zapisywałaby go swoim pacjentkom. Co więcej, nigdy nie potwierdzono, że DES rzeczywiście jest skuteczny przeciw schorzeniu, na które go przepisywano. Przeoczenie braku dowodów skuteczności tego leku miało w tym przypadku tragiczne skutki.

Po przeczytaniu tego tekstu, czytelnicy często wybierają też: Dwuchlorooctan i rak Prawda to wierność

See comments (2)..

Send text to e-mail address..

Print-out version..    PDF    MS Word