Eutanazja i samobójstwo

W prawie międzynarodowym nie występuje akceptacja dla eutanazji czynnej dobrowolnej. Komitet Praw Człowieka ONZ zgłosił zastrzeżenia do ustawy holenderskiej (brak wymogu posiadania obywatelstwa holenderskiego, eutanazja nieletnich, brak kontroli innej niż następcza). Rada Europy w rezolucji nr 613 i rekomendacji nr 779 z 1976 r. opowiedziała się przeciw sztucznemu podtrzymywaniu życia oraz za prawem do godnej i spokojnej śmierci. W rekomendacji z 1998 r. potępiła eutanazję czynną, podkreślając prawo nieuleczalnie chorych do odpowiedniej opieki, wszelkich dostępnych środków i opieki paliatywnej na wysokim poziomie. Z kolei z Europejskiej Konwencji Bioetycznej (art. 9) wyinterpretowuje się zalecenie wprowadzenia instytucji testamentów życia (problem zgody pacjenta na każdą interwencję medyczną ^{[ 85 ]}). Nie powiodły się natomiast starania o zaliczenie prawa do godnej śmierci do praw człowieka w Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka. ^{[ 86 ]}

Kolejna wątpliwość powstaje przy eutanazji w związku z brakiem zgody pacjenta (albo jego rodziny, jeśli jest nieświadomy) na dalsze podtrzymywanie go przy życiu. Zgoda pacjenta na zabieg lub leczenie stanowi standard międzynarodowy [por. art. 5 Europejskiej Konwencji Bioetycznej ^{[ 87 ]} oraz szerokie orzecznictwo angielskie ^{[ 88 ]}, ale także bardzo ważne orzeczenie R (Burke) v. General Medical Council (Official Solicitor and Others Intervenig) z 2005 r. ^{[ 89 ]}]. Pacjent musi być świadomy swoich czynów i poinformowany o stanie zdrowia oraz skutkach podejmowanej decyzji. Pacjent zdający sobie sprawę z krytycznego stanu zdrowia może nie chcieć dalszego cierpienia. Może nie zgadzać się również na radykalne pogorszenie jakości swego życia w związku z leczeniem. Może nie chcieć cierpieć, motywując to także brakiem przesłanek religijnych po jego stronie. Ponadto wykonywanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta jest przestępstwem (art. 192 par. 1 k.k.). Co powinien zrobić lekarz w przypadku braku zgody pacjenta na zabieg lub leczenie? Czy może pozwolić mu umrzeć? Czy cierpienie pacjenta i leczenie mimo bólu nie jest naruszeniem art. 1 Europejskiej Konwencji Prawa człowieka (wolność od tortur i poniżającego albo nieludzkiego traktowania)? Czy lekarz może działać w stanie wyższej konieczności (art. 26 k.k.) i respektować brak zgody pacjenta? Czy lekarz będący funkcjonariuszem publicznym (por. art. 115 par. 13 pkt 4 k.k.), nie respektując braku zgody pacjenta na leczenie, popełnia przestępstwo z art. 231 k.k. („Funkcjonariusz publiczny, który, przekraczając swe uprawnienia lub nie dopełniając obowiązków, działa na szkodę interesu publicznego lub prywatnego, podlega karze…”)? Odpowiedzi twierdzące stanowią asumpt do postulatów de lege ferenda .

Wydaje się oczywiste, że poważne wątpliwości mogą wystąpić w przypadku eutanazji i pacjenta w stanie terminalnym w polskim prawie. Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty nie porusza tego problemu, gdyż zakaz eutanazji wyrażono w art. 150 par. 1 k.k. („Kto zabija człowieka na jego żądanie pod wpływem współczucia dla niego…”). Kodeks Etyki Lekarskiej (mowa o nim szerzej w podrozdziale 5.7.) jest dużo bardziej szczegółowy w tym przedmiocie. Wzniosłe zasady etyczne są wyrażone w Preambule i „Zasadach ogólnych” (art. 1-4; np. art. 2 ust 2 wyraża zasadę salus aegroti suprema lex esto – dobro chorego najwyższym nakazem). Szczegółowe przepisy kodeksu konkretyzują te zasady. Wedle art. 30 kodeksu etyki lekarskiej, lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i godne warunki umierania. Lekarz jest zobowiązany do końca łagodzić cierpienia chorych w stanach terminalnych i w miarę możliwości utrzymywać jakość kończącego się życia. Zaznaczmy, iż w stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych (art. 32 ust. 1). W wypadku cierpienia umierającego uporczywa terapia nie wydaje się być realizacją wymagań etyki perfekcjonistycznej.

Art. 31 kodeksu etyki lekarskiej wyraźnie zakazuje stosowania eutanazji przez lekarza i pomagania choremu w popełnianiu samobójstwa. Powstaje pytanie: co zrobić w sytuacji, gdy lekarz uważa, zgodnie ze swym sumieniem i wiedzą, że dalsze cierpienia pacjenta nie mają sensu i w związku z tym nie chce dalej udzielać świadczeń zdrowotnych? Czy można zastosować art. 39 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, który dotyczy tzw. klauzuli sumienia? Lekarz bowiem ma prawo powstrzymać się od wykonywania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem. Zgodnie z art. 39, nie dotyczy to jednak sytuacji określonej we wspomnianym już art. 30 ustawy (obowiązek udzielania pomocy lekarskiej w niebezpieczeństwie utraty życia, rozstroju zdrowia, w sytuacji niecierpiącej zwłoki etc.). Ponadto lekarz, stosując klauzulę sumienia, musi wskazać możliwość wykonania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej. Z powyższych przepisów ustawowych i kodeksu etyki lekarskiej wynika, że lekarz nie może generalnie zaprzestać udzielania świadczeń zdrowotnych wobec pacjenta w stanie terminalnym, powołując się na klauzulę sumienia. Mógłby to uczynić tylko w sytuacji, która nie może być podciągnięta pod art. 30 ustawy. Nie może również w żadnym wypadku dokonać eutanazji. Takie regulacje można traktować jako ingerencję prawa w sferę moralności i etyki zawodowej.

W orzecznictwie angielskim zdano sobie sprawę z faktu, iż nie można dłużej nie zauważać prawa pacjentów do deklaracji na temat leczenia lub jego przerwania. W sprawie NHS v. Trust (adult patient: refusal of medical treatment) z 2005 r. ^{[ 90 ]} pacjentka cierpiąca na zaburzenia osobowości zraniła sama siebie. Transfuzja krwi okazała się niezbędna. Pacjentka odmówiła poddania się zabiegowi. Sąd, nawiązując do doktryny paternalistycznej, nakazał przeprowadzenie zabiegu w celu ochrony życia (preserve life ). Sędzia Charles wydał nakaz (order ), uzasadniając go „najlepszym interesem pacjenta” (por. R (Burke) v. General Medical Council (Official Solicitor and Others Intervenig) ). Dodał, że w przypadku pacjenta nie posiadającego zdolności do podejmowania decyzji (lack capacity ), istnieje problem jego „wewnętrznej deklaracji” (interim declaration ) i jej legalności (legality ). Sędzia Charles zauważył, że „nie można dłużej mówić, że deklaracja pacjenta jest nieznana w prawie angielskim”. Pacjentka paranoicznie uważała, że „jej krew jest zła” i sprzeciwiała się wszelkim interwencjom medycznym (transfuzja). Konkluzja była taka, że jeśli pacjentka nie życzy sobie zabiegów medycznych w przyszłości albo jeśli znowu jej sytuacja będzie krytyczna, to o leczeniu lub jego przerwaniu powinien decydować specjalny pełnomocnik – opiekun (guardian ) wyznaczony przez pacjentkę lub sąd. W innym orzeczeniu (S’s case ^{[ 91 ]}, 1998 r.) sąd angielski podkreślił znaczenie autonomii osoby dorosłej zdolnej do podejmowania decyzji (the importance of the autonomy of an adult of sound mind ).

[ 86 ] T. Pietrzykowski, op. cit., s. 211-212. Zob. też M. Nesterowicz, op. cit., s. 199-200. Podkreślić trzeba, że Trybunał w Strasburgu w sprawie Diane Pretty orzekł trafnie, że prawo do życia zawarte w art. 2 Konwencji Europejskiej jest najważniejszym uprawnieniem przyznanym przez ten akt. Bez tego prawa inne przepisy nie mają sensu. Trybunał orzekł, że nie nastąpiło naruszenie (violation ) art. 2, 3, 8 i 14 EKPCz. Stwierdzono, że: In its case-law in this area the Court had placed consistent emphasis on the obligation of the State to protect life. In these circumstances it was not persuaded that “the right to life” guaranteed in Article 2 could be interpreted as involving a negative aspect. Article 2 could not, without a distortion of language, be interpreted as conferring the diametrically opposite right, namely a right to die ; nor could it create a right to self-determination in the sense of conferring on an individual the entitlement to choose death rather than life [podkreśl. – D.B.]. Jak podaje trafnie M. Szeroczyńska, art. 2 nie odnosi się do prawa wyboru wykonywania lub niewykonywania określonego w nim uprawnienia ani do oceny jakości życia, zatem Trybunał uznał, że nie da się wyinterpretować z prawa do życia i art. 2 – prawa do śmierci ani prawa do samostanowienia w podjęciu decyzji o życiu i śmierci. Zob. M. Szeroczyńska, op. cit., s. 279-280. Wydaje się, że kwestię relacji między prawem do życia z art. 2 Konwencji a prawem do godnej śmierci należy dokładnie i na nowo rozważyć w kontekście dokonujących się zmian w prawie (liberalizacja prawa w przypadkach kontrowersyjnych moralnie) i świadomości społecznej na Zachodzie. Zob. też N. M. Gorsuch, op. cit., s. 45-46.

[ 88 ] Zob. np. ostatnie orzeczenia angielskie dotyczące problematyki zgody pacjenta na medical treatment : NHS v. Trust , [2005] 1 All ER 387; R (on the application of B) v. Ashworth Hospital Authority , [2005] 2 All ER 289; R (on the application of Munjaz) v. Mersey Care NHS Trust , [2006] 4 All ER 736; R (on the application of H) v. Secretary of State for Health , [2005] 4 All ER 1311; Ward v. Metropolitan Police Commissioner and another , [2005] 3 All ER 1013; Re Wyatt , [2005] 4 All ER 1325; R (Burke) v. General Medical Council (Official and Others Intervening) , [2005] 2 FLR 1223; Re L , [2005] 1 FLR 491; Re T , [1997] 1 FLR 502; Re C , [1997] 2 FLR 180; Re LC , [1997] 2 FLR 258; Re B , [1991] 2 FLR 426; Re SG , [1991] 2 FLR 329; Re J (A Minor) , [1991] 1 FLR 366; Re E (A Minor) , [1991] 2 FLR 585; Re Fe , [1989] 2 FLR 376 oraz Practice Note. Official Solicitor: Sterilization , [1989] 2 FLR 447; HE v. A Hospital NHS Trust , [2003] 2 FLR 408; R (N) v. Doctor M , [2003] 1 FLR 667; Re S (Adult Patient) , [2003] 1 FLR 292.

[ 89 ] R (Burke) v. General Medical Council (Official Solicitor and Others Intervening) , [2005] 2 FLR 1223. W orzeczeniu tym odniesiono się do pojęcia “najlepszego interesu” pacjenta. Dotyczy ono głównie osoby scharakteryzowanej jako incompetent (nieświadoma; niezdolna do podejmowania decyzji). Żądania pacjenta (patient’s wishes ) nie muszą być zgodne z „najlepszym interesem” pacjenta. Pojęcie the best interests jest zawsze rozpatrywane na gruncie konkretnego przypadku medycznego. Metody leczenia pacjenta, który jest incompetent , pacjentowi mogą wydawać się „dziwne” albo niewłaściwe. Lekarz jednak postępuje wobec takiej osoby zgodnie z jej „najlepszym interesem”, ponieważ jak w orzeczeniu mówi Lord Phillip of Worth Matravers, w common law „pozytywnym obowiązkiem lekarza jest opiekować się pacjentem” (a positive duty at common law to care for the patient ), a fundamentalnym aspektem tego prawa (a fundamental aspect of this positive duty ) jest utrzymanie pacjenta przy życiu (keep the patient alive ). Dlatego też nawet biorąc pod uwagę zasadę autonomii i self- determination (decydowanie o sobie), pacjent (np. chory na sklerozę) nie ma uprawnień, aby żądać od lekarza stosowania konkretnych czynności medycznych, particular medical treatment (np. podłączyć go do aparatury lub odłączyć go od niej). Doktor kieruje (administer ) leczeniem i rozważa, jakie metody leczenia służą potrzebom klinicznym pacjenta (patient’s clinical needs ). Z drugiej strony, Lord Phillip na końcu zastrzegł, że dobra praktyka medyczna (good practice ) powinna uznać deklaracje pacjentów na temat ich leczenia, jeśli „legalność proponowanego zabiegu budzi wątpliwości” (the legality of proposed treatment is in doubt ). Zdaje się, że otwiera to orzeczenie drogę do legalizacji biernej eutanazji w Anglii w przyszłości (w drodze ustawy lub precedensu).

[ 91 ] St George’s Healthcare NHS Trust v S, [1998] 2 FCR 685. Sąd dodał na końcu orzeczenia przezornie zdanie, z którego wynika, że wola pacjenta, w tym odmowa leczenia, nie jest prawem absolutnym (Where delay may itself cause serious damage to the patient’s health or put her life at risk then formulaic compliance with the guidelines would be inappropriate ). Guidelines (wskazówki lekarskie, prawne) stanowią, jak następuje. Jeśli pacjent jest świadomy (competent ) i nie zgadza się na leczenie, trzeba mu przedstawić prognozę i próbować przekonać, a jeśli podtrzymuje odmowę, należy wziąć od niego pisemną deklarację lub odnotować to w protokole (gdy nie może podpisać). W przypadku pacjenta incompetent , władze postępują zgodnie z najlepszym interesem pacjenta (the patient’s best interests ), chyba że zostawił dyrektywę, kiedy był do tego jeszcze zdolny (722).